日 日
掃除
洗濯
一般的調理 配下膳
そ
生活全般 解決 べ 課題
要支援 要支援 要介護 要介護 要介護 要介護 要介護
添付書類 アセ メント表 サ ビ 計画書 表 表 表 添付 く さい
Ｍ 日
女
買い物
被保険者氏 被保険者番号
生 日 性
認定 効 日 成 ～ 成
生活援助中心型 訪問介護 位置 け や え い 情 内容
要 介 護 度
男
算定要件訪問介護 け 生活援助中心型 単位 算定 こ 場合 利用者 一人暮 あ 又 家族等 障害 疾病等 利用者や家族等 家 行うこ 困難 場合 さ こ 障害 疾病 ほ 障害 疾病 い場合 あ 様 や 得 い 情 家 困難 場合 いう あ こ 老企第 号 第
居家族 い 場合 生活援助中心型 訪問介護利用理由書
支援内容 必要なサービス内容詳細 必要と判断する理由
鳴門市長 殿
下記理由 生活援助中心型 訪問介護サ ビ 計画 ケアプラン等 添え 出
成 日
業所住所 業所
計画作成担当者
課題 解決 必要 あ 最適 断 支援内容 断 理由含
や え い 情 断さ 場合 例 介護放棄 虐待 認 場合
家族間関係 修復不能 深刻 問題 あ 援助 期待 い場合 家族 介護負担 共倒 惧さ 場合
居 い 家族 要支援 要介護認定 受け 家 行うこ 困難 場合
注 家 い こ い 忙 い 育児 苦手 遠慮 あ 頼 くい 当 せ
日中独居 利用 生活援助中心型 計画 場合
居家族 就労 日中独居 あ 場合 家族 滞在 い 時間帯 休日及び夜間 い 対応 ば 足 い 援助 対象 せ 家族 不在 時間帯 行わ け ば 日常生活 大 支障 生
場合 適切 ケアマネ メント い 断 く さい
． ． い アセ メント 細 記載 い場合 記入 く さい
家 形態 一戸建 世帯住宅
家族構成
=本人 ○=女性 =男性
集合住宅 そ =死亡 ☆=ｷｰﾊﾟｰｿﾝ
特記 項 主介護者 主
副介護者 副 居家族 ○
居家族等 続柄 夫 妻 子 男 女 (支援者 含 子 配偶者 孫
そ
誰 状況
居家族等 状況 支援者 含
障害 疾病 そ や 細 書く
障害 疾病 要介護者 日中独居 そ
得 い理由あ 断
